安阳市人民医院 乔明洲正常人尿液中一般没有红细胞或偶然出现极微量的红细胞。如果尿内红细胞异常增多,也就是小便中的血液量超过正常量即为血尿。如果肉眼看起来小便呈血样或洗肉水样,这就称为肉眼血尿。在尿液常规检查时,如在显微镜下一个高倍视野中红细胞超过或等于3个,而肉眼不能觉察的称为镜下血尿。血尿可由泌尿系肿瘤、结核、炎症、结石等疾病引起,因此,对血尿必须加以重视。血尿若伴有疼痛等症状则称为无痛性血尿。而无痛性血尿往往是泌尿系统肿瘤的一个早期信号。肾癌、膀胱癌、输尿管癌、前列腺癌等都是以出现无痛性血尿为最初表现,尤其以膀胱癌和肾癌最为多见。 膀胱癌主要症状是间歇性无痛性血尿,即血尿时有时无,时多时少,血尿可以持续几天,也可较长时间不出现。患者常常误认为疾病已经痊愈。血尿常因出血多少、尿液酸碱性等因素而颜色不同,可为深红色、淡红色或镜下血尿;可为鲜红色、暗红色、洗肉水样,常伴有不规则的小血块。由于肿瘤大小、位置、感染等情况不同也可能出现尿痛、排尿困难等,晚期可出现贫血、消瘦。膀胱镜检查可发现早期膀胱肿瘤。肾肿瘤早期可有无痛性全程肉眼血尿,呈间歇性或持续性。血尿常突然发作,但没有有明显的外界因素。只有当肿瘤侵入肾周围组织神经时,才有腰部疼痛等症状,而此时肿瘤常为晚期。无痛性肉眼血尿之所以凶险,是因为出现这类血尿患者没有任何症状,而且血尿不经治疗经常可以自行消失,因此患者往往被其假象迷惑,延误诊断。实际上,这些假象恰恰是发生泌尿系统肿瘤的危险信号,等到血尿加重,往往已是肿瘤晚期了。这里有两个误区,首先,不是所有泌尿系肿瘤引起的血尿都是无痛性的,也可伴有腰腹痛以及尿频、尿急、尿痛等刺激症状;其次,有些患者认为,出现无痛性肉眼血尿预示病情严重,得赶紧治疗,而对无痛性镜下血尿漠然视之。这种认识相当危险。泌尿系肿瘤的严重程度和血尿的严重程度不成比例,它可以是无痛性肉眼血尿,也可以是无痛性镜下血尿。总之,无痛性血尿是泌尿系统特别是膀胱肿瘤的一个早期重要信号,中老年人尤其不能忽视,一旦首次发现无痛性血尿,就应及时去医院检查确诊,以求治病于萌芽。 当然,要最终明确血尿是由哪种疾病引起的,还要进行各种实验室检查、X线、B超、CT、核磁共振等检查。目前,泌尿系肿瘤发病率呈增多趋势,而作为重要信号的血尿却常常被忽视。有的人把不太明显的血尿当作上火,以至延误治疗。更由于有些血尿在显微镜下才能被发现,因此定期检查尿常规就成为一种重要防治手段。
经尿道前列腺电切术治疗良性前列腺增生症480例体会乔明洲 杨庆良 张海芳 (安阳市人民医院泌尿中心, 455000)[摘要] 目的 评价经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生症的疗效及常见并发症的防治。方法 对480例施行经尿道前列腺电切术患者的临床资料进行回顾性分析。结果 术中前列腺包膜穿孔2例,电切综合征(TURS) 5例。术后患者IPSS评分较术前显著降低(P=0.032),平均残余尿量较术前显著减少(P=0.002),最大尿流率较术前显著增加(P=0.013)。术后并发暂时性尿失禁12例,排尿困难14例,尿道狭窄6例。结论 TURP是一种疗效确切,并发症少,安全性高的手术方法。[关键词] 经尿道前列腺电切术 良性前列腺增生症Transurethral Resection of Prostate for Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia (Report of 480 Cases )Qiao Mingzhou,Yang Qingliang,Zhang Haifang(Department of Urology, People’s Hospital of Anyang City,455000)ABSTRACT: Objective To evaluate the effects of Transurethral Resection of Prostate(TURP) for treatment of Benign Prostatic Hyperplasia(BPH).Methods A retrospective analysis was performed for 480 patients who were affected by (BPH) and treated with TURP between May 2000 and May 2006. Results There were 2 patients developed perforation of prostatic capsule and 5 developped TUR syndrome intraoperation. The IPSS Score and the average post-void residual volume decreased significantly after TURP(P=0.032 and P=0.002 respectively). The maximal flow rate increased significantly after TURP(P=0.013).Incontinence, urinary retention and urethral stricture happened in 12, 14 and 6 patients after surgery.Conclusion TURP is effective and safe for the treatment of BPH with a lower possibility of complication. Key Words: Transurethral Resection of Prostate; Benign Prostatic Hyperplasia良性前列腺增生症(BPH)是老年男性最常见的疾病之一,由其所导致的下尿路症状严重影响了患者的日常生活和睡眠,降低了患者的生活质量。其治疗方法包括药物治疗和外科手术。药物治疗并非对所有患者有效,且有些患者由于药物的副反应不得不中止治疗。在手术方法中,经尿道前列腺电切术(TURP)是主要的治疗方式,是BPH治疗的“金标准”。2000年5月-2006年5月,我院应用TURP治疗BPH480例,效果满意,现报告如下。材料与方法临床资料 本组480例,平均68.4±5.6岁。经B超,临床症状,直肠指检,尿动力学检查诊断为前列腺增生症,病程4月~18年。增生程度:Ⅰ度83例、Ⅱ度294例、Ⅲ度以上103例,IPSS评分平均19.7分(13分~35分), 平均残余尿113ml(55ml~375ml),最大尿流率为9.6ml/ s(7ml/s~12ml/s)。合并冠心病149例,高血压128例,糖尿病19例,膀胱肿瘤7例,血尿15例,腹股沟斜疝24例,膀胱结石及双肾积水各12例。 其中17例有不同程度的肾功能损害,经留置导尿或膀胱造瘘引流肾功能恢复。手术方法 在连续硬膜外麻醉下,应用顺康F25.6电切镜,冲洗液采用5%葡萄糖溶液,预计手术时间较长者经耻骨上膀胱穿刺造瘘低压冲洗。放入电切镜后首先观察膀胱内有无病变并处理,观察双侧输尿管口、膀胱颈部及精阜位置等重要的手术标记,了解前列腺增生主要部位。调节电切功率100-120W,电凝功率50-60W,从增生最明显处开始,切除腺体以显露视野,以精阜近端水平作为电切终点。最后电切10~2点处前列腺组织。腺体切割完至近包膜处可见粉红色、纤维层状较为平整的包膜结构。电切完毕后用ELIK冲洗膀胱,吸出腺体组织块,称重、送病理检查。再次电凝止血后置F18-22三腔气囊尿管持续冲洗3-5d,术后6-7d拔除尿管。结果平均手术时间30-100min,术中出血量20-120ml左右,均不需输血,切除前列腺组织重量平均28.6(12-52)g。术中2例发生前列腺包膜穿孔,5例出现前列腺电切综合征(TURS)或其先兆症状,经吸氧、静脉滴注高渗盐溶液、利尿等处理后症状缓解。术后IPSS评分平均9.7分(3分~15分),较术前显著降低(P=0.032)。 平均残余尿量13ml(0ml~35ml),较术前显著减少(P=0.002)。最大尿流率为18.6ml/ s(13ml/s~25ml/s),较术前显著增加(P=0.013)。尿管拔除后均有不同程度的膀胱刺激症状,3-5d后绝大部分缓解,最长持续15-30d,经服用黄酮哌酯及普鲁苯辛后刺激症状缓解。暂时性尿失禁12例,经用麻黄素及提肛肌锻炼,1周-2月后痊愈。14例患者拔管后出现排尿困难及尿潴留,经留置尿管并给予针炙等治疗后排尿正常。358例获随访3个月-5年,6例于术后2-6月出现尿道狭窄,经尿道括张后排尿通畅,其余352例患者排尿通畅,无尿道狭窄和膀胱颈挛缩等并发症发生。 讨论自20世30年代应用于泌尿外科临床以来,TURP至今仍是BPH治疗的“金标准”,与开放性手术相比,具有创伤小、恢复快、适应证广、死亡率低等优点。近10年来,许多其他的微创手术,如经尿道前列腺电汽化、经尿道针刺消融、经尿道微波热疗等正逐步应用于BPH的治疗[1],与TURP相比,其适应证更为广泛,疗效接近或相当于TURP[2,3]。然而这些方法均不能取代TURP的地位。我们的结果也表明,TURP对于治疗BPH可取得很好的疗效,术后IPSS评分显著降低,尿流率显著增加,改善了患者症状,提高了生活质量,且创伤小、恢复快、住院时间短,与开放性前列腺切除术相比,容易为患者所接受。对于有内科合并症、一般情况较差的患者更具优势。然而,TURP也存在有一些常见的并发症,正确识别和防治这些并发症十分重要。TURS是TURP中最严重的并发症,处理不当可能危及患者生命。其发生率约为2%-10%[4,5],本组480例中仅发生5例,发生率约为1%,较国内外报道稍低。5例中有2例手术时间超过90分钟,2例切透前列腺包膜。我们认为尽量缩短手术时间,持续低压灌注,避免前列腺包膜穿孔可有效防止TURS的发生。前列腺包膜穿孔可造成大出血、尿外渗以及TURS,严重时可导致患者死亡。发生穿孔的原因多由于电切过深及膀胱过度充盈[6]。文献报道TURP术中前列腺包膜穿孔尿外渗发生的机率约为1.6%[7],本组患者中有2例发生前列腺包膜穿孔,并因此并发TURS,均为早期病例,由于经验欠缺、操作不熟练所致。在此后的手术中,保持低压慢速灌注,保证出水管道通畅,防止膀胱过度充盈,有效预防了包膜穿孔的发生。文献报道TURP术后发生排尿困难的机率为6.5%-12%[8,9]。主要原因有前列腺组织残留、炎性水肿、血块堵塞、膀胱逼尿肌无力,远期排尿困难的原因多为尿道狭窄。本组中有14例患者首次拔除尿管后出现排尿困难及尿潴留,6例出现尿道狭窄。对此类病例,需向患者耐心解释,解除思想负担,在抗炎处理的基础上,可留置导尿管3-5天,或行1-2次尿道扩张,考虑存在膀胱逼尿肌收缩无力,配合中医针炙治疗,患者多能自行排尿。对于前列腺组织残留、血块堵塞的患者,则需再次手术处理。尿失禁是TURP术后常见并发症之一,其发生率约为1.7%[10]。尿道外括约肌损伤、膀胱反射亢进、逼尿肌不稳定以及尿路感染为常见原因。轻度尿失禁者可通过盆底肌肉收缩训练和药物治疗治愈,本组12例暂时性尿失禁患者均应用此方法治疗,获得良好疗效。尿道外括约肌损伤严重者保守治疗效差,国外有人应用尿道括约肌周围粘膜下注射胶原,90%患者症状明显改善[11]。参考文献1. Wei JT, Calhoun E, Jacobsen S: Urologic diseases in America Project: Benign prostatic hyperplasia. J Urol 2005,173:1256-1261.2. Thalmann GN, Mattei A, Treuthardt C, et al: Transurethral microwave therapy in 200 patients with a minimum followup of 2 years:urodynamic and clinical results. J Urol. 2002; 167:2496-501.3. Hammadeh MY, Madaan S, Singh M, Philp T. A 3-year follow-up of a prospective randomized trial comparing transurethral electrovaporization of the prostate with standard transurethral prostatectomy. BJU Int. 2000;86:648-651.4. 秦晓涛,卢一平.经尿道前列腺电切综合征.中华泌尿外科杂志,2000,21(1):60-62.5. Mebust WK,Holtgrewe HL,Cockett ATL,et al.Transurethral prostatectomy immediate and postoperative complications.A cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3885 patients.J Urol 1989,141:243-247.6. 吴阶平主编,泌尿外科学.第四版.山东科学技术出版社,1993,1289-1290.7. 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目前腹腔镜已广泛应用于泌尿外科临床,成为治疗肾囊肿、肾上腺肿瘤、精索静脉曲张、输尿管中段结石等泌尿外科疾病的常规术式。因其具有创伤小、出血少、住院天数短、康复快、并发症少等优点,已为广大患者及家属所接受。肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一,因B超、CT等影像学技术的发展,其发病率正逐年增高,尤其是偶发小肾癌的检出率明显增多。根治性肾切除术是早期局限性肾癌的标准治疗方法,通过手术治疗,绝大多数患者可以治愈肿瘤。但传统的肾癌根治术需经腰部作一较长切口,同时要切断三层肌肉组织,对患者的创伤大,术后卧床时间长,且患者心里恐惧。随着腹腔镜在泌尿外科的广泛应用,腹腔镜医师手术操作技术的熟练、临床经验的积累和手术器械的改进,腹腔镜肾肿瘤根治性切除术正逐渐成熟并得到广泛应用。已有文献报道,对于T1期肾肿瘤,腹腔镜手术将成为治疗的金标准。腹腔镜肾肿瘤根治性切除术有经腹腔和经后腹腔两种途径可以选择,两者各有其优缺点,肾脏位于腹膜后间隙,采用经腹膜后间隙入路可直接到达手术区域,更符合泌尿外科手术原则,且不需切开后腹膜,没有污染腹腔的危险,能最大限度地避免腹腔内并发症的发生,术后肠蠕动恢复快。经腹途径具有操作空间大,解剖结构明显,容易显露等优点。因而手术方式的选择取决于肿瘤的大小、位置以及手术医生的经验。对于腹腔镜手术治疗肾肿瘤的远期疗效,国内国外的研究表明,术后患者的5年和10年生存率与开放性手术无显著统计学差异,说明腹腔镜手术治疗肾肿瘤是可靠和安全有效的。 总之,腹腔镜肾癌根治术具有创伤小,患者痛苦轻,术后住院时间短,恢复快,安全有效等优点,随着新技术的不断完善和普及应用,腹腔镜技术会逐渐取代开放性手术,成为未来泌尿外科的发展方向。我院已于2009年成功地开展了腹腔镜肾癌根治术,患者及家属非常满意,我们会逐步普及这项技术,相信以后会有更多的患者将从中受益。